Perfil de resistência a antimicrobianos e prevalência de microrganismos isolados de culturas de pacientes ambulatoriais e hospitalizados em Campos dos Goytacazes-RJ

Drug resistance profile and prevalence of microorganisms isolated from non-hospitalized and hospitalized patients cultures in Campos dos Goytacazes-RJ

 

Fabiano de Souza Santos Filho1                     

Patrícia Oliver Fiuza2

 

1Acadêmico. Faculdade de Medicina de Campos (FMC). Campos de Goytacazes-RJ, Brasil.

2Farmacêutica especializada em Análises Clínicas e Professora da Disciplina de Microbiologia Clínica da Faculdade de Medicina de Campos (FMC). Campos de Goytacazes-RJ, Brasil.

 

Instituição: Faculdade de Medicina de Campos (FMC). Campos de Goytacazes-RJ, Brasil.

 

Recebido em 30/09/2019

Aprovado em 11/09/2020

DOI: 10.21877/2448-3877.202100915

 

 

 

Resumo

Objetivo: O objetivo deste estudo é verificar o perfil de resistência (ERC, ESBL e Polimixina resistentes) dos microrganismos supracitados em culturas de pacientes atendidos em um laboratório e comparar a prevalência das bactérias nos âmbitos hospitalar e ambulatorial. Métodos: O presente estudo é do tipo observacional transversal retrospectivo, com abordagem quantitativa e qualitativa. Resultados: Foi verificado que há mais infecções no hospital e os microorganismos mais frequentes são a P. aeruginosa e a E. coli. Conclusão: No ambulatório, os mais frequentes são a E. coli. e a K. pneumoniae. No ambiente hospitalar, os dois mecanismos mais prevalentes são a resistência aos carbapenêmicos e a produção de ESBL.

 

Palavras-chave

Isolados bacterianos; prevalência; resistência a antimicrobianos

 

 

 

 

INTRODUÇÃO

 

As doenças infecciosas datam desde o começo da humanidade e são responsáveis por uma grande parte da morbidade e mortalidade no mundo. São um importante problema de saúde pública em âmbito mundial.(1)

Segundo o Global Antimicrobial Surveillance System (GLASS), há resistência generalizada de bactérias aos antibióticos entre 500 mil pessoas, em 22 países. Dessas bactérias, as principais são a Escherichia coli e a Klebsiella pneumoniae. Entre 8% a 65% dos casos de infecção urinária por Escherichia coli apresentaram resistência ao ciproflo­xacino, por exemplo, que é o antibiótico comumente utilizado em todo o mundo.(2)

Os fatores da etiologia das infecções são muitos, podendo ser intrínsecos ou extrínsecos, envolvendo a endo­genia humana e as condições ambientais. As dete­rmi­nantes sociais e ambientais, como nível de instrução, condição social, condições de habitação e saneamento básico possuem relação com infecções.(3)

As infecções são caracterizadas, desde 1970, como hospitalares ou comunitárias. As infecções descobertas nas primeiras 48 horas de internação ou em incubação na admissão do paciente, desde que não esteja relacionada à internação anterior no mesmo hospital, são categorizadas como infecção comunitária. As infecções identificadas a partir de amostras colhidas mais de 48 horas após a admissão ou alta do paciente são classificadas com infecção hospitalar. Essa identificação é recomendada pelo Center of Diseases Control and Prevention (Henderson et al.,  apud Sousa et al).(4)

As infecções hospitalares são as principais causas de morte e prolongamento da internação. Essas infecções podem ser causadas por diversos tipos de microrganismos, porém as bactérias estão em primeiro lugar quando se trata de infecções hospitalares.(5)

Segundo o relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS),(6) há uma preocupação mundial acerca da resistência bacteriana, visto que esse problema afeta hospitais em todo o globo, dificultando o tratamento de infecções simples. Em pouco tempo, infecções comuns poderão ser fatais pela falta de medicamentos efetivos. O relatório também reforça a necessidade de ações urgentes para o controle da resistência dos microrganismos.

Foi publicada uma lista de agentes patogênicos prioritários numa tentativa de orientar e promover a pesquisa e desenvolvimento de novos antibióticos. O Acinetobacter baumannii, resistente aos carbapenens, a Pseudomonas aeruginosa, resistente aos carbapenens e as enterobactérias resistentes aos carbapenens e produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL), como a Klebsiella pneumoniae e a Escherichia coli, foram colocadas como Prioridade 1 (crítica).(2) Diante do exposto, esses microrganismos foram escolhidos para o presente estudo.

 

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

 

A resistência pode alterar a permeabilidade do antibiótico na membrana celular bacteriana, bombeá-lo para fora pelo mecanismo de efluxo, modificar algum alvo molecular ou sintetizar proteínas que podem degradar ou inativar o antibiótico (Cardoso; Oliveira, 2010 apud Melo, 2014).(7) Essa resistência pode ser adquirida por meio da endocitose de plasmídeos com genes de multirresistência ou por disseminação vertical (mutação).(8)

As enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos são uma classe de microrganismos que produzem carba­penemases, inativando os medicamentos carbapenêmicos. As beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) são enzimas que inativam as cefalosporinas, penicilinas, mono­bactâmicos e causam corresistência ao cotrimoxazol (sulfametoxazol e trimetoprim). A resistência à polimixina (ou colistina) não foi muito bem elucidada. Em algumas cepas de P. aeruginosa, a resistência está envolvida com o sistema PmrAB e PhoPQ, que está envolvido na modificação do lipídio A do lipopolissacarídeo de bactérias Gram-negativas. Essa modificação leva à resistência às polimixinas.(9)

 

Escherichia coli

 

Dentro do gênero Escherichia, a E. coli é a mais comumente isolada em laboratórios clínicos. É uma bactéria bacilar Gram-negativa e anaeróbia facultativa associada com doenças infecciosas envolvendo todos os tecidos e órgãos humanos. Certas cepas são patogênicas e algumas vivem no intestino humano e uma relação simbiótica. Há seis sorotipos de E. coli: produtora de verocitotoxina (VTEC), enterotoxigênica (ETEC), enteropatogênica (EPEC), enteroagregativa (EAEC), enteroinvasiva (EIEC), difusamente aderente (DAEC). É comumente envolvida em septicemias por Gram-negativos e choque induzido por endotoxinas. Infecções de trato urinário e feridas, pneumonias em pacientes imunossuprimidos hospitalizados e as meningites em neonatos são outras formas de infecções causadas por E. coli.(10)

 

Pseudomonas aeruginosa

 

A Pseudomonas aeruginosa é um bacilo não fer­men­tador (aeróbio), Gram-negativo, flagelado, ubiqui­tário, possui fímbrias e produtor de piocianina, o que lhe dá uma coloração esverdeada à placa de cultura. Algumas cepas isoladas de paciente com fibrose cística não produzem piocia­nina (azul). E algumas cepas podem produzir piorrubina (marrom), piomelanina (marrom a preto) e pioverdina (verde). Pode infectar os aparelhos respiratórios e urinário, feridas e o tecido sanguíneo. Também pode causar ceratite, ectima gangrenoso, dermatite e otite.(10)

 

Klebsiella pneumoniae

 

É uma enterobactéria Gram-negativa, encapsulada, anaeróbia facultativa e em forma de bastonete, que pode ser encontrada na água, no solo, em plantas, esgoto, orofaringe e nas fezes de pessoas sadias. É o membro mais importante das enterobactérias. Pode causar pneumonias e infecções de feridas e do trato urinário.(10)

 

Acinetobacter baumannii

 

É um bacilo Gram-negativo, ubiquitário, aeróbio estrito, pouco exigente, imóvel, sacarolítico, resistente à penicilina, catalase positivo e oxidase negativa. Os fatores de virulência são: capacidade de captar o ferro do ambiente, sobrevivendo ao déficit de ferro; resistência à secagem; produção de cápsula de polissacarídeo em algumas estirpes; capacidade de aderência a diversas superfícies pela formação de biofilme; e aderência ao epitélio respiratório através de fímbrias. Pode causar pneumonias, endocar­dites, meningites, peritonites e infecções do trato urinário.(10)

O presente estudo visa verificar a prevalência dos mecanismos de resistência dos microrganismos Pseudo­monas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Acinetobacter baumannii em cultura de pacientes atendidos em um laboratório e comparar a prevalência das bactérias nos âmbitos hospitalar e ambu­latorial. Devido à sua alta virulência e à capacidade de desenvolver resistência a diversos antibióticos, esses microrganismos são de difícil tratamento e devem ter seu perfil de resistência sempre observado.

 

MATERIAL E MÉTODOS

 

O tipo do estudo é observacional transversal retrospectivo, com abordagem quantitativa e qualitativa. Foram coletados, do período de janeiro a dezembro de 2018, dados dos livros de registros de culturas gerais e de hemo­cultura cedidos pelo Labmed (Laboratório Médico Campos dos Goytacazes – RJ). Esses foram classificados quanto à sua origem (ambulatorial ou hospitalar), quanto à qualificação do resultado (positivo, negativo ou prejudicado). De posse dos resultados positivos, os mesmos foram agrupados por tipo de amostra, origem e microrganismo isolado. Em seguida, selecionaram-se os positivos para as bactérias Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Acinetobacter baumannii, quantificadas e qualificadas segundo os respectivos mecanismos de resistência: ESBL (beta-lactamase de amplo espectro) positivas, com exceção do A. baumannii, devido à sua resistência intrínseca às cefalosporinas; Polimixina resistentes; e ERC (entero­bactéria resistente aos carbapenêmicos).

Os dados obtidos foram organizados em gráficos e tabelas utilizando-se o programa Planilhas Google Online.

A autorização para a realização da coleta de dados, a partir dos livros de registro de cultura foi dada pelo responsável pelo Laboratório Médico (Labmed Campos dos Goytacazes) no ofício nº 037/2019/DIR.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

 

Foram levantados 9.229 dados dos livros de registros, referentes ao período de Janeiro a Dezembro de 2018, sendo 3274 (35,5%) de origem hospitalar e 5955 (64,5%) de origem ambulatorial (Gráfico 1).

1Gráfico 1. Culturas gerais e hemocultura realizadas no período de janeiro a dezembro de 2018

em um laboratório por sua origem. Fonte: Autores (2019).

 

Com relação às amostras ambulatoriais (n=5.955), 1.045 (17,5%) foram positivos para algum microrganismo, sendo que, desses, 799 (76,5%) bactérias alvo do estudo (Gráfico 2). No que tange às amostras hospitalares, que somam 3.274, 770 (23,5%) foram positivas, das quais 347 (45,1%) eram bactérias alvo do estudo (Gráfico 3).

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Gráfico 2. Total de resultados positivos no ambiente ambulatorial. Fonte: Autores (2019).

 

3Gráfico 3. Total de resultados positivos no ambiente hospitalar. Fonte: Autores (2019).

 

 Do total de amostras positivas (n=1.815), 57,5% são de origem ambulatorial e 42,5% são de origem hospitalar (Tabela 1).

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Dentre as bactérias que foram alvas do estudo, a Escherichia coli teve maior prevalência nas amostras ambulatoriais (77,34%) (Tabela 2), enquanto que nas amostras hospitalares a Pseudomonas aeruginosa foi a mais prevalente (32,9%), seguido da Escherichia coli (32,2%) (Tabela 3). O Acinetobacter baumannii teve a menor prevalência nas amostras ambulatoriais (0,5%) (Tabela 2) e nas hospitalares (8,9%) (Tabela 3).

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No ambiente ambulatorial, 50% dos Acinetobacter baumannii e 13% das Pseudomonas aeruginosa apresentaram resistência aos carbapenêmicos. Em relação a microrganismos produtores de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL), 21,4% foram de Klebsiella pneumoniae e 17,4% das Pseudomonas aeruginosa. Não houve registro de bactérias resistentes à polimixina nas amostras analisadas de origem ambulatorial (Tabela 2).

Com relação às amostras provenientes do ambiente hospitalar, 67,7% foram de A. baumannii e 37,8% da K. pneumoniae foram resistentes aos carbapenêmicos. Esse número é preocupante, visto que mais da metade das infecções por A. baumannii são de cepas resistentes aos carbapenêmicos. Tratando-se do mecanismo de resistência por ESBL, 75,6% da K. pneumoniae e 40,2% de E. coli foram produtoras, ou seja, mais da metade das infecções por K. pneumoniae e um pouco menos da metade das infecções pela E. coli foram de cepas resistentes às cefalosporinas (Tabela 3). Meyer e Picoli(11) encontraram em 44 isolados de K. pneumoniae, 63,6% de cepas produtoras de ESBL, um número 12% menor que o encontrado neste estudo. Este dado corrobora com o aumento do número de bactérias que possuem algum mecanismo de resistência durante os anos.

Em um estudo de detecção fenotípica e ocorrência de beta-lactamases de amplo espectro (ESBL), Akpaka e Swanston(12) relatam que dos 261 isolados produtores de ESBL 162 (62,1%) eram de K. pneumoniae e 99 (37,9%) de E. coli, enquanto que, em nosso estudo, das 235 produtoras de ESBL 96 (40,9%) são K. pneumoniae, 108 (45,9%) E. coli e 31 (13,2%) P. aeruginosa (Tabela 4).

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A caracterização molecular de isolados multirre­sis­tentes de Acinetobacter sp. em âmbito hospitalar foi avaliada por Ferreira et al.(13) e de 274 isolados 69% (189) foram resistentes aos carbapenêmicos, enquanto que no presente estudo, das 31 amostras positivas para A. baumannii, 67,74% (21) foram resistentes aos carbapenêmicos e apenas 3,23% (1), resistente à polimixina (Tabela 3). O A. baumannii e sua resistência aos carbapenêmicos são um assunto preocupante devido à sua resistência aos antibióticos, que vêm aumentando, e aos diversos surtos que já ocorreram no mundo.(14,15)

Biberg et al.(16) relataram que 44 (12,2%) das 360 amostras hospitalares positivas para K. pneumoniae eram resistentes aos carbapenêmicos. No presente estudo, encontramos 37,8% das amostras positivas para K. pneumo­niae resistentes aos carbapenêmicos, uma diferença de 25,6% entre os dois estudos (Tabela 3), demonstrando um aumento significativo de cepas resistentes em ambiente hospitalar.

Com relação à prevalência de bactérias do gênero Enterobacteriaceae, Vidal et al.(17) encontraram 356 (50,9%) amostras positivas para E. coli e 167 (23,9%) positivas para K. pneumoniae. No nosso estudo, 32,28% foram positivas para E. coli e 25,94% para K. pneumoniae.

No que tange ao mecanismo de resistência por ESBL, 7,3% dos resultados das amostras foram positivos para E. coli e 61,7% para K. pneumoniae, enquanto que, neste estudo, encontramos 33,09% para E. coli e 50% para K. pneumoniae (Tabela 3).

Tanto no ambiente hospitalar quanto no ambiente ambulatorial, houve maior quantidade de urinoculturas positivas (Tabelas 5 e 6). Poletto e Reis,(18) em um estudo sobre susceptibilidade de uropatógenos em ambiente ambulatorial, observaram que a E. coli teve 67,9% de frequência nas amostras positivas. Freitas et al.(19) encontraram 54,8% de resultados positivos para E. coli, sendo 68,8% de origem ambulatorial e 31,3% da hospitalar; 5,5% dos resultados para K. pneumoniae foram 71,4% ambula­torial e 28,6% hospitalar; e 2,7% para P. aeruginosa, 100% hospitalar.

No presente estudo, houve 90% de amostras positivas para E. coli em amostras de urina de origem ambulatorial e 10% para amostras de origem hospitalar e, para K. pneumoniae, foram 81,3% de amostras ambula­toriais e 18,7% de amostras hospitalares para K. pneumo­niae (Tabela 7).

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CONCLUSÃO

 

As amostras analisadas possibilitam verificar que há mais infecções no âmbito hospitalar do que no ambu­latorial, sendo o esperado. No ambulatório, as bactérias mais frequentes foram a E. coli e a K. pneumoniae. Na área hospitalar, as mais frequentes foram a P. aeruginosa e a E. coli. O mecanismo de resistência por produção de ESBL foi mais prevalente nas duas áreas, enquanto que o menos prevalente foi a resistência à polimixina.

No âmbito ambulatorial, metade das amostras de A. baumannii foram classificadas como resistentes aos carba­penêmicos e a K. pneumoniae prevaleceu como produtora de ESBL. Já no âmbito hospitalar, mais da metade das amostras de A. baumannii foram ERC e mais da metade das amostras de K. pneumoniae produtoras de ESBL.

A resistência de microrganismos aos diversos antibióticos é uma ameaça global à saúde pública, como já relatado por diversos órgãos, principalmente a Organização Mundial de Saúde.(6)

Com o passar dos anos e o uso incorreto dos antibióticos, o número de bactérias multirresistentes vêm aumentando e causando efeitos devastadores sobre a luta contra doenças infecciosas.

Os estudos que abordam o isolamento e identificação de cepas resistentes, em sua maioria, foram de origem hospitalar, como também neste estudo. Porém, é importante destacar que amostras ambulatoriais estão apresentando grande número de bactérias com algum tipo de resistência, mesmo com a restrição da dispensação de antibióticos nas farmácias e drogarias após a implantação da RDC nº 20, de 5 de maio de 2011.

O uso de culturas e antibiogramas é fundamental para o correto diagnóstico e sucesso no tratamento, reduzindo a possibilidade de falhas terapêuticas e resistência bacte­riana. É de extrema importância que os profissionais de saúde, de uma maneira geral, reflitam sobre as graves consequências do uso indiscriminado dos antibióticos, principalmente pelas terapias empíricas.

Desse modo, recomenda-se que, além dos estudos hospitalares que já ocorrem com frequência pelos Serviços de Controle de Infecções Hospitalares (SCIH), um maior incremento nos estudos de isolados ambulatoriais, possibilitando a atualização e conhecimento do perfil de resistência bacteriana. Estes dados servirão de base para a orientação de profissionais de saúde diante dos tratamentos empíricos, quando estes se fizerem necessários.

 

 

 

Abstract

Objective: The objective is to verify the resistance profile (ERC, ESBL and Polymyxin resistant) of the microorganisms mentioned above in cultures of patients treated in a laboratory and to compare the incidence of the bacterias in the hospital and in the ambulatory. Methods: The present study is a retrospective cross-sectional observational study with a quantitative approach. Results: It was verified that there are more infections in the hospital and the most frequent are P. aeruginosa and E. coli. Conclusion: In the outpatient clinic, the most frequent are E. coli and K. pneumoniae In the hospital environment, the two most frequent mechanisms are resistance to carbapenems and ESBL production.

 

Keywords

Bacterial isolates, prevalence, drug resistance

 

 

REFERÊNCIAS

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