β-hemolytic Streptococcus incidence in pregnant women of Campinas Municipality, São Paulo

 

Melissa Miguel Fedozzi¹
Jacqueline Fátima Martins de Almeida²

 

¹  Biomédica, habilitada em análises clínicas, especialista em microbiologia avançada. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

²  Biomédica habilitada em biologia molecular e doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

 

Instituição: Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Campinas, SP, Brasil.

 

Recebido em 12/11/2020

Aprovado em 09/04/2021

DOI: 10.21877/2448-3877.202102083

 

 

 

INTRODUÇÃO

 

As bactérias são classificadas, primeiramente, de acordo com sua morfologia, para só depois serem diferenciadas de acordo com a coloração e resposta às provas bioquímicas.⁽¹⁾

A classificação morfológica é dividida em cocos, bacilos e espirilos. Embora as bactérias tenham semelhanças estruturais, as mesmas possuem diferenças em sua composição e no seu tratamento diante de uma patologia. A principal ferramenta utilizada para diferenciação de bactérias é a técnica de coloração de Gram. A técnica permite dividir as bactérias em dois grandes grupos: Gram-negativas e Gram-positivas.⁽²⁾

A coloração de Gram sozinha não permite a total diferenciação e identificação das bactérias. Para isto, é necessário realizar as provas bioquímicas específicas para cada grupo de bactérias, como por exemplo: EPM, MILI, citrato, DNAse, coagulase, catalase, oxidase, entre outras.^(1,3)

Os Staphylococcus e os Streptococcus são bactérias Gram-positivas que estão entre os microrganismos mais isolados em amostras biológicas. Os Staphylococcus são geralmente encontrados na pele e mucosa. As espécies mais importantes podem ser identificadas com algumas provas específicas, sendo a habilidade de coagular o plasma o teste mais aceito para identificar Staphylococcus patogênicos associados com infecções agudas.^(4,5)

Os Streptococcus são capazes de causar diversas doenças nos seres humanos, entre as mais frequentes estão as infecções do trato respiratório, pele, tecidos moles, endocardites, sepse e meningites. Entre os sistemas de nomenclaturas desenvolvidas para a identificação de Streptococcus, destacam-se aquelas baseadas nas características hemolíticas, que colocadas em meios de cultura ágar sangue de carneiro a 5%, observa-se o tipo de hemólise.^(4,5)

Existem três classificações de hemólise baseadas no halo de hemólise causado pela bactéria: a α-hemólise é caracterizada como uma hemólise parcial, ocorrendo uma zona cinza esverdeada; a β-hemólise é caracterizada pela lise completa das hemácias, ocorrendo uma zona transparente ao redor da colônia, e a γ-hemólise é caracterizada pela ausência de hemólise.⁽³⁾

O teste de catalase é utilizado para diferenciar os Staphylococcus (catalase positiva) dos Streptococcus (catalase negativa). Entretanto, existem relatos na literatura de Streptococcus aureus catalase negativa relacionados a processos infecciosos, embora raros, descritos em vários países, inclusive o Brasil. A catalase constitui um mecanismo de defesa para a bactéria contra células fagocitárias, porém não é um fator essencial para a sobrevivência do S. aureus.⁽⁶⁾

Dentro deste enorme grupo, o Streptococcus agalactiae, também conhecido como Streptococcus β-hemolítico ou Streptococcus do Grupo B (SGB), tornou-se o agente bacteriano de maior frequência e maior importância clínica para as infecções perinatais e neonatais.^(4,7)

Trata-se de um coco Gram-positivo disposto em cadeias que se agrupa em colônias lineares em pares com tamanhos variáveis. São anaeróbios facultativos, catalase e oxidase negativa. São imóveis e possuem parede celular grossa constituída por peptideoglicano, carboidratos, proteínas, ácido teicoicos e membrana simples.⁽⁸⁾

Os Streptococcus agalactiae cresce em meio nutricionalmente enriquecido em ágar sangue. Suas colônias são pequenas, de cor alaranjada ou vermelho-tijolo, e ela apresenta característica hidrolítica formando uma zona de β-hemólise.⁽⁹⁾

A principal característica do S. agalactiae é a presença do antígeno do grupo B, polissacarídeo da parede celular. Em 1933, Lancefield desenvolveu uma classificação para os Streptococcus baseada nas características antigênicas de um carboidrato de parede celular denominado de carboidrato C. Em 1934, Lancefield diferenciou o Streptococcus hemolítico bovino, classificando-o como pertencente ao grupo B. Em 1937, Sherman classificou os Streptococcus em quatro grupos: pirogênicos, viridans, láctico e enterococcus, sendo que o agalactiae ficou no grupo B dos pirogênicos.⁽¹⁰⁾

As cepas da bactéria podem ser caracterizadas com base em três marcadores sorológicos:⁽¹⁾ Antígeno polissacarídeo: grupo específico de parede celular ou antígeno de grupo β (antígeno da classificação de Lancefield) composto por ramnose, N-acetilglicosamina e galactose; Nove polissacarídeos capsuladores tipo-específico (Ia, Ia/c e II a VIII), que caracterizam nove tipos sorológicos da bactéria. Os sorotipos mais comumente associados às patologias são Ia, Ib, II, III E V; Proteínas de superfície: carboidrato C.⁽¹⁾

A carência de anticorpos contra alguns antígenos tipo-específicos é um fator fundamental para o desenvolvimento de doenças produzidas por sorotipagens do grupo B. As cepas do tipo III de Streptococcus do grupo B presentam 60% das bactérias isoladas em casos de septicemia neonatal e mais de 80% dos isolados provenientes de casos latentes com meningite, sugerindo que esse sorotipo de Streptococcus do grupo B possui maior virulência.⁽¹¹⁾

Dentre as inúmeras bactérias que compõem a microbiota humana, o Streptococcus agalactiae pode fazer parte dela. O microrganismo é encontrado como saprófita vaginal em mulheres e está presente no trato gastrointestinal e geniturinário, podendo ser transitório, crônico ou intermitente. As gestantes colonizadas são geralmente assintomáticas, no entanto durante a gravidez e no puerpério o SGB pode causar infecção do trato urinário, sendo responsável por 2% a 4% das infecções, podendo causar parto prematuro, infecção do líquido amniótico e infecção do útero após o parto.⁽¹²⁾

Comumente gestantes são acometidas por infecções deste gênero de bactérias devido às alterações fisiológicas que ocorrem no período de gestação alterando sua resposta a infecções e limitando o tratamento antibioticoterápico, uma vez que a ação de antibióticos em fetos ainda não é bem conhecida.⁽¹³⁾

Segundo o CDC (sigla do inglês: Centers for Disease Control and Prevention), a transmissão ao feto ocorre quando as membranas da placenta se rompem e o SGB ascende da vagina para o líquido amniótico. Há evidências de que ele também pode ultrapassar barreiras intactas. Quando atinge o líquido amniótico, a bactéria pode ser aspirada para os pulmões fetais levando à bacteremia.⁽¹⁴⁾

Outra via de transmissão principal para o neonato é a transmissão vertical, onde o recém-nascido entra em contato com a flora vaginal e consequentemente com o Streptococcus agalactiae.⁽⁵⁾

O SGB é responsável por cerca de 25% das mortes de neonatos em decorrência de pneumonia, meningite ou septicemia. Nos recém-nascidos a infecção pode se apresentar de duas formas:⁽¹⁴⁾ início precoce, que pode ocorrer durante a primeira semana de vida devido à transmissão vertical, causando mais frequentemente sepse, meningite e pneumonia; início tardio, que pode ocorrer da primeira semana até o terceiro mês de vida devido à transmissão vertical, que ocorre raramente, e por fim a transmissão por outras fontes externas desconhecidas, causando mais frequentemente meningite.⁽¹⁴⁾

Em 2010, um guia foi elaborado pela American Academy of Pediatrics recomendando a prescrição de quimioprofilaxia em duas situações:⁽¹⁴⁾ Em todas as gestantes colonizadas (SGB), de acordo com o resultado da cultura realizada no final da gestação a partir das 35 semanas; e nas gestantes que não tenham sido submetidas à pesquisa da colonização pelo SGB com o tempo de ruptura de membrana maior que 18 horas, temperatura igual ou superior a 38ºC durante o parto e/ou prematuridade.⁽¹⁴⁾

O tratamento e profilaxia são realizados com a utilização de antibióticos de amplo espectro, mais especificamente a penicilina e ampicilina. Para casos em que há sensibilidade a algum destes antibióticos utilizados são cefazolina, clindamicina, eritromicina e vancomicina.⁽¹³⁾

A administração das doses adequadas e do tipo de profilaxia e/ou tratamento segue o protocolo de Prevenção da Doença Estreptocócica Perinatal do Grupo B elaborada pelo CDC e também pela conduta médica aplicada a cada caso e a cada paciente.⁽¹²⁾

O uso de antibióticos para tratamento destes casos aumenta a preocupação com casos de resistência bacteriana. Casos já foram relatados de resistência à penicilina e ampicilina. O CDC também relata casos de resistência à clindamicina e eritromicina, que são antibióticos alternativos à penicilina e ampicilina.⁽¹⁵⁾

Portanto, a realização do antibiograma no momento do diagnóstico da infecção é de suma importância clínica. Através dele é possível analisar a sensibilização do Streptococcus agalactiae frente a gama de antibióticos disponíveis e escolher o mais adequado ao tratamento.⁽¹⁶⁾

Sendo assim, este trabalho teve como objetivo avaliar a incidência da colonização por Streptococcus β-hemolítico em gestantes do município de Campinas–SP.

MATERIAIS E MÉTODOS

 

Foi realizado um estudo observacional, transversal e retrospectivo em um laboratório de patologia clínica particular do município de Campinas–SP, onde foram realizadas análises dos resultados dos exames laboratoriais de mulheres grávidas com idade gestacional a partir de 35 semanas submetidas à pesquisa de Streptococcus β-hemolítico no período de janeiro de 2017 a agosto de 2018.

Na rotina laboratorial, as amostras de secreção vaginal e anal das pacientes submetidas a este exame foram coletadas com swab estéril em meio de transporte Stuart. As amostras obtidas foram inoculadas em meio seletivo de caldo Toddy Hewitt e incubadas 24 horas a 37ºC. A seletividade desse meio se dá mediante a inclusão de gentamicina e ácido nalidíxico, o que permite o crescimento de SGB, inibindo a proliferação de contaminantes.⁽¹⁰⁾ Após esse tempo de incubação, as amostras foram semeadas em ágar sangue de carneiro a 5%, sendo então incubado por mais 24 horas a 37ºC.

As colônias sugestivas de SGB, seja por sua morfologia e tipo de hemólise, foram submetidas ao teste de Fator CAMP, que consiste em avaliar a produção de um fator extracelular de hemólise, produzido pelo SGB, intensificando a hemólise de Staphylococcus aureus ATCC 25923 produtores de β-lisina em ágar sangue. Foi realizada uma estria de Streptococcus a ser identificado perpendicularmente à estria de Staphylococcus, sem se tocarem, após a incubação por 24 horas a 37ºC. O fator CAMP positivo forma uma ponta de flecha, na interseção das duas estrias e a amostra então é considerada positiva indicando o Streptococcus agalactiae.^(6,14,17)

As amostras confirmadas pelo fator CAMP foram colocadas para a identificação em equipamento de automação em microbiologia (BD Phoenix 100, Franklin Lakes, EUA), onde é utilizado o painel PMIC/ID 105 para cocos Gram-positivos. Muitos dos testes presentes no painel são métodos clássicos: testes de fermentação, oxidação, degradação e hidrólise de vários substratos, tais como: cromogênicos e flurogênicos, bem como substratos que são fontes única de carbono.⁽¹⁷⁾

Após a identificação do Streptococcus agalactiae, foram avaliadas a suscetibilidade antimicrobiana pelo teste de difusão em ágar conforme recomendações do Clinical Laboratory Standart Institute.^(14-18)

Foi realizada uma suspensão com solução salina estéril (NaCl 0,9%) com turvação de 0,5 da escala de McFarland. A suspensão foi semeada uniformemente em placa de Ágar Mueller-Hinton sangue com o auxílio de um swab estéril e em seguida foram colocados discos de papel impregnados com antibióticos sobre o meio. Os antibióticos testados foram: ampicilina, penicilina, clindamicina e eritromicina.

As placas semeadas foram incubadas 24 horas a 37ºC. As escolhas dos antibióticos ficam a critério da interpretação sugerida à norma M2-A8 adotada no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.^(14,17)

As leituras dos halos de inibição e a interpretação dos resultados foram realizadas de acordo com a CLSI.⁽¹⁸⁾ Foram considerados “sensíveis” os seguintes diâmetros dos halos: ampicilina (≥ 24mm); clindamicina (≥ 19mm); eritromicina (≥ 21mm); penicilina (≥ 24mm).⁽¹⁸⁾

Os dados coletados foram tabulados em planilha Microsoft Office Excel, versão 2017, e foram comparados dados como: idade das gestantes, quantidade de exames positivos e negativos, diferenciação entre anais e vaginais e as respectivas porcentagens de positivos e negativos.

 

ÉTICA

 

Todos os procedimentos seguidos nos experimentos deste trabalho estão em consonância com os princípios éticos aceitos pelas normativas nacional [Resolução CNS 466/2012] e internacional [Declaração de Helsinki/ World Medical Association], tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Paulista – UNIP sob Parecer nº 2.666.377.

 

RESULTADOS

 

No estudo realizado em um laboratório de patologia clínica particular do município de Campinas–SP, foram analisadas 4.380 amostras de gestantes a partir de 35 semanas de gestação. Dentre elas, 504 (12%) amostras tiveram culturas positivas e 3.876 (88%) resultaram em cultura negativa para SGB na análise do material anal e vaginal.

Dentre as pacientes testadas para SGB, a faixa etária variou de 19 a 47 anos, com média de 33±5 anos de idade. Houve uma maior incidência na faixa etária de 31 a 40 anos com 348 (69%) mulheres positivas para a infecção por SGB, seguida de 116 (23%) mulheres de 21 a 30 anos, 30 (6%) mulheres entre 41 a 50 anos e ainda 10 (2%) mulheres até 20 anos.

Dentre as 504 gestantes colonizadas, 293 (13%) amostras foram positivas na colonização vaginal, 211 (10%) na colonização anal (Figura 1).

Das 60 amostras submetidas ao teste de sensibilidade antimicrobiana, 12 (20%) das amostras anais mostraram-se resistentes à clindamicina e 13 (22%) à eritromicina, e das amostras vaginais 15 (25%) resistentes à clindamicina e 20 (33%) à eritromicina. Não houve resistência aos antibióticos penicilina e ampicilina em nenhuma das amostras (Figura 2).

 

 

 

Figura 1. Incidência de SGB nas diferentes amostras de secreção vaginal e anal. Relação de resultados positivos e negativos por amostra coletada.

 

 

 

Figura 2. Resistência bacteriana do SGB aos antibióticos testados. Descrição do padrão de resistência antimicrobiano por tipo de amostra analisada.

 

 

DISCUSSÃO

 

Neste estudo foi detectada a colonização materna pelo Streptococcus β-hemolítico em 12% das amostras analisadas. O percentual de colonização observado foi proporcional com o apresentado na literatura, sendo que a média internacional se encontra em torno de 10% a 30% das grávidas colonizadas com SGB.^{(12,14,19,20)} No Brasil, os dados sobre a colonização são semelhantes, com taxas de 11,1% no Rio Grande do Sul, 20% na Região Nordeste do país e 25,4% em São Paulo.^(12,19-21) Sendo que a prevalência média brasileira de colonização por SGB tem se mostrado menor do que países asiáticos como a China, que possui prevalência entre 3,7% a 14,5% da população.⁽²²⁾

Diante dos artigos avaliados, muitos autores consideram que a cultura bacteriana é o padrão-ouro para a detecção do Streptococcus β-hemolítico, quando se utiliza material obtido de coleta vaginal e anal, semeados em meios de cultura específicos, aumentando assim a possibilidade de identificação.⁽²³⁾ Porém, os dados sobre a colonização pelo Streptococcus β-hemolíticos são por muitas vezes escassos, podendo apresentar variações como a idade materna, o tempo de gestação no momento em que as coletas são realizadas, o local da coleta, os métodos utilizados e a origem; as características das populações estudadas e fatores de riscos.^(14,24)

Apesar de fazer parte das diretrizes da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, este exame nem sempre é realizado por todas as gestantes, por diversos fatores.⁽¹²⁾ Quando a cultura de SGB não é realizada ou é desconhecida, recomenda-se o uso de antibióticos profiláticos, nas seguintes situações: trabalho de parto com menos de 37 semanas de gestação, rotura das membranas ovulares a 18 horas ou mais, temperatura materna intraparto maior ou igual a 38ºC. Nesses casos o uso da profilaxia intraparto com drogas antimicrobianas tem-se mostrado efetivo como estratégia para a prevenção da transmissão vertical.⁽¹⁴⁾

Das 60 amostras que foram submetidas ao teste de sensibilidade aos antimicrobianos em nosso estudo, 55% apresentaram resistência à eritromicina e 45% à clindamicina, demonstrando uma tendência no aumento de amostras de SGB resistentes a esses antimicrobianos em questão comparados em estudos realizados em diferentes países.

Assim, com relação à eritromicina os maiores índices de resistência foram detectados nos Estados Unidos da América (30%)⁽²⁵⁾ e na França (21,4%).⁽²⁶⁾ Com relação à clindamicina, as taxas de resistência são inferiores, com índices de 11,4% nos Estados Unidos da América e 17,5% na França. Nenhuma das nossas amostras apresentaram resistência à penicilina e à ampicilina, pois de fato não há relato na literatura, até o presente momento, sobre a resistência desses antibióticos na população brasileira. No entanto, há indícios relatados na África, apresentando de 23,8% a 33,6% de resistência à penicilina e à ampicilina, respectivamente.^(27,28)

Sendo assim, atualmente a penicilina continua sendo a droga de escolha como profilaxia antimicrobiana intraparto, por ser uma droga de baixo custo e de largo espectro de ação direcionado para os cocos Gram-positivos, sendo assim, eficaz na passagem da barreira transplacentária. Nos casos de alergia à penicilina, o CDC recomenda o uso de clindamicina, desde que esta não apresente resistência induzível nos casos de cepas resistentes à eritromicina.^(14,29) Em situações de resistência às drogas citadas anteriormente, existem outras drogas que podem ser administradas, como a cefazolina e a vancomicina, sendo essa droga de última escolha.

A infecção por SGB continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em recém-nascidos. As síndromes clínicas mais comuns ocorrem no início precoce, sendo essas a septicemia e a pneumonia; a infecção no início tardio apresenta na maioria dos casos meningite, podendo causar sequelas permanentes.^(11,29) Aproximadamente 25% de casos de septicemia em recém-nascidos no início precoce ocorrem em prematuros com um potencial de letalidade de cerca de 20%. Já para os bebês nascidos de gestação a termo essa taxa cai para 2.1%.^(29,30)

As gestantes colonizadas são geralmente assintomáticas, e por este motivo o rastreamento universal das gestantes entre 35 a 37 semanas de gestação e a prática de profilaxia intraparto para aquelas colonizadas tem tido uma redução dos casos de sepse neonatal.^(23,29,30)

 

CONCLUSÃO

 

Conclui-se que o Streptococcus β-hemolítico é prevalente nas gestantes do município de Campinas–SP com taxa de incidência semelhante ao restante do Brasil.

Ressalta-se a importância da classe médica da realização da cultura para rastreio e pesquisa de colonização por Streptococcus β-hemolítico no acompanhamento pré-natal de gestantes, com avaliação sistemática da suscetibilidade aos antimicrobianos para a escolha da quimioprofilaxia adequada, garantindo assim a segurança do recém-nascido.

 

AGRADECIMENTOS

 

Agradeço à equipe de gestores do Laboratório de Patologia Clínica Dr. Franceschi, que contribuiu para a realização deste trabalho.

 

 

 

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