Atypical squamous cells of indeterminate significance (ASC-US): follow-up of assay in Instituto Adolfo Lutz

 

Denise Andrade Rosendo¹

Sandra Lorente²

Clebia Maria dos Santos¹

Gustavo Martins Ferreira¹

Lethicia Moura Canello¹

Daniela Etlinger-Colonelli³

 

 

¹Biomédica(o), aprimorando em citologia oncótica do Instituto Adolfo Lutz – São Paulo-SP, Brasil.
²Farmacêutica, mestre em farmácia, pesquisador científico do Instituto Adolfo Lutz – São Paulo-SP, Brasil.
³Biomédica, mestre em ciências, pesquisador científico do Instituto Adolfo Lutz – São Paulo-SP, Brasil.

Instituição: Instituto Adolfo Lutz – São Paulo-SP, Brasil.

Recebido em 02/03/2018

Artigo aprovado em 06/11/2018

DOI: 10.21877/2448-3877.201800680

 

INTRODUÇÃO

Há evidências de que o papilomavírus humano (HPV) oncogênico é o principal fator etiológico das lesões precursoras do câncer do colo do útero e a persistência destas lesões está associada a fatores de risco como início precoce da vida sexual, múltiplos parceiros sexuais, contraceptivos orais, baixa condição socioeconômica, carga viral, subtipo do vírus e imunossupressão.^(1,2) Nas adolescentes há maior risco de infecção pelo HPV devido às características do epitélio cervical e prática sexual.⁽³⁾ Especialmente neste grupo, as infecções são transientes, com índices de 90% de regressão em três anos.⁽⁴⁾

O exame de Papanicolaou é a ferramenta de triagem de lesões precursoras do câncer de colo do útero em diversos países. No Brasil, é oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) às mulheres, preferencialmente na faixa entre 25 a 64 anos.⁽⁵⁾ As alterações morfológicas observadas no epitélio escamoso são classificadas como células esca­mosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL), células escamosas atípicas, não podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H), lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) ou carcinoma esca­moso.⁽⁶⁾

A categoria ASC-US abrange alterações morfológicas insuficientes para definir uma lesão intraepitelial, e amostras com aumento difuso dos núcleos, presença de alterações reparativas, degenerativas, dessecamento e padrão atrófico podem ser de difícil interpretação entre negativo para lesão intraepitelial e malignidade (NILM) e ASC-US.⁽⁶⁾  O seguimento de mulheres com ASC-US mostra que elas apresentam risco aumentado para lesões quando comparadas às mulheres com NILM, porém, em casos de ASC-US com seguimento histológico, os resultados variam de benigno a câncer.⁽⁷⁾ Estudos associam o tamanho da lesão e limitações da amostra como as principais causas de citologias de ASC-US com lesões graves subjacentes detectadas na histologia.^(8,9)

No Brasil, as condutas para ASC-US começaram a ser discutidas a partir de 2002 em encontros entre especialistas da área promovidos pelo Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (Inca).⁽¹⁰⁾ Desde então, estas condutas vêm sofrendo atualizações. A princípio, era reco­mendada a repetição do exame para todas as mulheres com ASC-US, independentemente da idade. Entretanto, a baixa incidência de câncer, a alta taxa de regressão de lesões intraepiteliais e a baixa taxa de progressão para câncer em mulheres jovens, associada à preocupação com tratamentos invasivos que podem aumentar o risco de partos prematuros,⁽¹¹⁾ motivou o aumento do intervalo de rastreio em mulheres com menos de 30 anos.

Há mais de 25 anos, o Instituto Adolfo Lutz (IAL) realiza o exame de mulheres atendidas nas Unidades de Saúde do SUS, provenientes do Vale do Ribeira. Esta região apresenta IDH abaixo da média estadual (0,699), acrescentando à população um importante fator de risco para o desenvolvimento de lesões do colo uterino.^(12,13)

O presente trabalho propôs realizar levantamento de exames citopatológicos e histopatológicos posteriores de mulheres com resultado de ASC-US em 2015, a fim de avaliar o seguimento citopatológico e a adesão às condutas preconizadas pelo MS para o rastreamento do câncer de colo do útero.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo a partir de resultados de exames citopatológicos e histopatológicos, realizados no Núcleo de Anatomia Patológica do Instituto Adolfo Lutz (NAP-IAL). Foram identificadas mulheres com resultado de ASC-US em 2015 e a partir deste grupo foi realizada busca de exames posteriores nos sistemas de registros SIGH® (Sistema de Informação e Gestão Hospitalar), Siscan (Sistema de Informação do Câncer) e Siscolo (Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero), até julho de 2017.

Foram obtidos dados como idade, intervalo entre as repetições, exame e resultado posterior. As mulheres foram estratificadas por faixa etária (< 25 anos, 25-64 e ³ 65 anos) e o intervalo de tempo entre o resultado de ASC-US e a repetição foi expresso em meses. Os dados foram tabulados e analisados no Microsoft Excel® e o cálculo do c2 realizado no programa R estatística (https://www.r-project.org/). Foi calculado se houve relação entre idade x tempo de repetição x diagnóstico posterior.

O trabalho foi aprovado pelo Conselho Técnico Científico do Instituto Adolfo Lutz (CTC-IAL). O estudo cumpre as diretrizes normativas do Conselho Nacional de Saúde e Comissão Nacional de Ética em Pesquisa e todos os procedimentos seguidos nos experimentos estão em consonância com os princípios éticos aceitos pelas normativas nacionais e internacionais (nº CTC-IAL 15G/2014 e nº parecer ética 750.018).

RESULTADOS

Foi estudado o seguimento de 675 mulheres com ASC-US em 2015, sendo que 139 (20,6%) tinham menos de 25 anos, 514 (76,1%) tinham entre 25-64 anos e 22 (3,3%) tinham mais de 65 anos. A média de idade das mulheres foi de 37 anos (14-80). A Tabela 1 mostra a distribuição por faixa etária do seguimento deste grupo de mulheres.

Das mulheres que repetiram o exame, 21,5% (104/484) permaneceram com exame citopatológico alterado, sendo que, destas, 28,8% (30/104) realizaram biópsia no NAP-IAL. Os resultados dos exames histopatológicos estão apresentados na Tabela 2.

 

A Tabela 3 mostra a distribuição do intervalo de tempo entre o exame citopatológico inicial e o exame posterior por faixa etária. A maioria das mulheres repetiu o exame entre 5 a 7 meses após o resultado inicial (38,0%). Considerando as diretrizes brasileiras, 17,5% das mulheres abaixo dos 25 anos, 39,9% entre 25 e 64 anos e 36,4% acima dos 65 anos repetiram o exame no período recomendado.

Na análise de relação entre diagnóstico posterior e intervalo de tempo observamos que as mulheres com diagnóstico negativo para malignidade repetiram o exame com mediana de 8 meses; já as com diagnóstico de LSIL, HSIL, ASC-H ou AGC repetiram a citologia com mediana de 6 meses (p=0,0080). A idade não mostrou relação estatisticamente significativa com nenhuma das variáveis.

 

As ASC não representam uma única entidade biológica, pois podem estar relacionadas às alterações causadas pela infecção pelo HPV, a possível presença de lesão intraepitelial e, mais raramente, a carcinoma.^(8,9) A categoria ASC foi desenvolvida para designar a interpretação de uma amostra inteira e não de células individuais, portanto, é variável e subjetiva.⁽⁶⁾

Neste estudo, 77,7% dos exames citopatológicos posteriores aos casos de ASC-US foram classificados como NILM. Galão et al.,⁽¹⁴⁾ em estudo semelhante com mulheres do Rio Grande do Sul encontraram 77,5% de NILM na repetição de ASC-US, não distante dos 85,1% relatados em estudo no Chile.⁽¹⁵⁾ A literatura aponta cerca de 11,9% de lesões intraepiteliais e 1,8% de HSIL na repetição de ASC-US.^(9,14,15) Em nossa casuística, 11,6% tiveram resultado de ASC-US e 1,7% HSIL no exame citopatológico de repetição. Vale ressaltar que mulheres com rastreio e acompanhamento citológico adequados têm menor probabilidade de desenvolver câncer de colo do útero.⁽¹⁴⁾ Segundo as diretrizes brasileiras, mulheres que apresentarem a citologia alterada após uma primeira citologia de ASC-US deverão ser encaminhadas à colposcopia para realização de biópsia, caso seja necessário.⁽⁵⁾ Em nossa casuística, identificamos que 28,8% das mulheres realizaram o exame histopatológico no NAP-IAL, sendo que 13,3% apresentaram NIC 2/3, fre­quên­cia semelhante às encontradas na literatura, que variam de 10,0% a 49,9% para NIC 2/3.^(14,16-18)

Entre as mulheres acompanhadas no estudo, a média de idade foi de 37 anos, semelhante a outros estudos, com média entre 37 a 41 anos.^(2,14,15) Dufloth et al.⁽¹⁹⁾ demonstraram que a faixa etária com maior frequência de ASC-US foi entre 20 a 29 anos. Tal fato pode ser atribuído a fatores intrínsecos ou extrínsecos às mulheres, dentre eles, a maior variabilidade de parceiros, o que aumenta a probabilidade de infecções recorrentes e transitórias pelo HPV.^(5,20)

No grupo estudado, foi observada a variação de um a 26 meses entre o resultado de ASC-US e a repetição do exame citopatológico, com mediana de 9 meses. A análise estatística mostrou diferença significativa entre o intervalo de repetição e o resultado citopatológico, sendo que os exames com resultado NILM foram realizados após oito meses e os exames com LSIL, ASC-H, HSIL ou AGC, após seis meses. Embora este estudo não tenha avaliado a presença de infecção por HPV ou possíveis infecções no primeiro registro de ASC-US, é possível que parte das alterações induzidas por infecções ou HPV transitório tenha tido mais tempo para desaparecer nas mulheres que repetiram o exame após oito meses

As diretrizes atuais para os casos com resultado de ASC-US é a repetição da citologia em seis meses nas mulheres acima dos 30 anos, em um ano nas mulheres entre 25 a 29 anos e após três anos em mulheres com menos de 25 anos. Até 2016, a recomendação era a repetição da citologia em intervalo de seis meses para mulheres acima dos 25 anos e em um ano para mulheres abaixo desta idade. A conduta mais conservadora é justificada principalmente devido à correlação com doença de baixa gravidade e baixa reprodutibilidade deste tipo de alteração citológica.⁽⁵⁾ Em nosso estudo, foi observado que 54,4% das mulheres abaixo dos 25 anos repetiram o exame em até dez meses. Por outro lado, foi observado que 50,0% das mulheres acima dos 65 anos realizaram o exame após oito meses do resultado inicial de ASC-US. Em mulheres acima dos 30 anos, a chance da presença de uma lesão potencialmente maligna é maior, e, se não identificada a tempo, pode resultar em consequências mais graves.⁽⁵⁾ Tal fato nos faz refletir sobre o procedimento clínico adotado, possíveis consequências com impacto principalmente no período reprodutivo e no ônus para o SUS.

Em nosso estudo identificamos que 27,2% das mulheres com ASC-US não apresentaram o exame citológico de repetição. A avaliação precisa desta frequência pode estar limitada pelo período de abrangência do estudo e a impossibilidade de rastrear mulheres que migram para unidades básicas de saúde atendidas por outros laboratórios ou para o sistema de saúde privado. Entretanto, Galão et al.⁽¹⁴⁾ relatam uma evasão ainda maior, de 40,3% após o resultado de ASC-US.

As diretrizes são recomendações de boas práticas com base em evidências científicas, a fim de orientar os usuários do SUS, gestores e educadores para as melhores decisões. Apesar de preverem a maioria das situações, as decisões devem buscar maior efetividade e eficiência dos procedimentos, e, sempre que necessário, devem ser adaptadas à realidade. No Brasil predomina o rastreamento oportunístico, ou seja, as mulheres têm realizado o exame de Papanicolaou quando procuram os serviços de saúde por outras razões.(⁵⁾ Tal fato se reflete em dificuldades práticas na aplicação rigorosa das condutas preconizadas. Estudos como este são fundamentais para identificar e mapear a população atendida. Estratégias para aumento da adesão das mulheres ao rastreio e reciclagem dos profissionais envolvidos no encaminhamento, coleta e seguimento de pacientes são fundamentais para o sucesso do rastreio do câncer de colo uterino e redução de custos ao sistema de saúde.

CONCLUSÃO

Nossos dados mostram que a maioria das mulheres retornou para repetir a citologia, em média após nove meses. Identificamos que 71,7% permaneceram no rastreio. A maioria dos resultados posteriores foi NILM, porém, vale destacar que 11,6% mantiveram o resultado de ASC-US, 5,6% LSIL, 1,9% ASC-H, 1,7% HSIL e 0,8% AGC. Das mulheres que realizaram exame histopatológico no NAP-IAL, a maioria apresentou resultado de cervicite, porém, foram detectadas lesões mais graves subjacentes em 16,6% destas mulheres, evidenciando a importância do acompanhamento e investigação apropriada.

 

Agradecimentos

Aos profissionais do Laboratório de Citologia Oncótica, do Núcleo de Anatomia Patológica do Instituto Adolfo Lutz, Juliana Mariotti Guerra e Leonardo Tadeu Araújo, do Núcleo de Patologia Quantitativa do Instituto Adolfo Lutz.

 

Abstract

Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) is a very subjective category, defined as changes suggestive of lesion, but which are qualitatively or quantitatively insufficient for a definitive interpretation as such. Studies report that approximately 75% of cases returning to normal in cytology analysis repeat, but some of them in histology are lesions with high neoplastic potential. Objectives: To evaluate the follow-up of women diagnosed with ASC-US and adhesion to Brazilian guidelines. Methods: It was made a research for the subsequent exams of diagnoses of ASC-US in 2015, whose exams were analyzed at the Pathologic Anatomy department from Adolfo Lutz Institute. The mean time of repetition, age and subsequent diagnosis were evaluated. Results: Of all evaluated women, 71.7% repeated the cytology in the studied period, with a mean interval of 9 months and an average age of 37 years. In the cytology of repetition, 77.7% were negative. Of the altered repetitions, 1.7% were HSIL in cytology. In the histology,13.3% (4/30) were NIC 2 or NIC 3 and 3.3% (1/30) were cancer. According Brazilian guidelines, 17.5% of women under 25 years of age, 39.9% between 25 and 64 years old, and 34.4% of those over 65, repeated the Pap smear at the recommended interval. Conclusion: Most of the subsequent results were negative; however, a considerable proportion of the women had altered repetition tests. Of the histopathological examinations performed, the majority presented a result of cervicitis; however, more lesions that are serious were detected in 16.6% of these women, evidencing the importance of appropriate follow-up and investigation

Keywords

Papanicolaou test; Mass screening; Early detection of cancer

 

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Correspondência

Denise Andrade Rosendo

Instituto Adolfo Lutz

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