Increment of the microscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in inmates

 

José Luiz de Oliveira Magalhães¹

Ana Albertina de Araújo²

Leonardo Oliveira da Silva²

Ilyana Oliveira Coutinho³

Juliana Figueiredo da Costa Lima⁴

Alzira Maria Paiva de Almeida⁵

Nilma Cintra Leal¹

 

 

¹Doutorado em Ciências Biológicas; Instituto Aggeu Magalhães (IAM) – Fiocruz PE, Departamento de Microbiologia, Campus da UFPE – Recife-PE,Brasil.
²Graduação em Biomedicina; Laboratório Municipal de Saúde Pública (LMSP), Brasil.
³Especialização em Saúde Ambiental Instituto Aggeu Magalhães (IAM) – Fiocruz PE, Departamento de Imunologia, Campus da UFPE – Recife-PE, Brasil.
⁴Doutorado em Clínica Médica Instituto Aggeu Magalhães (IAM) Fiocruz PE, Departamento de Imunologia, Campus da UFPE – Recife-PE,Brasil.
⁵Doutorado em Microbiologia; Instituto Aggeu Magalhães (IAM) – Fiocruz PE, Departamento de Microbiologia, Campus da UFPE – Recife-PE,Brasil.

Instituição: Instituto Aggeu Magalhães (IAM) – Fiocruz PE, Departamento de Microbiologia – Campus da UFPE – Recife-PE, Brasil.

Recebido em 28/03/2018

Artigo aprovado em 06/11/2018

DOI: 10.21877/2448-3877.201800690

 

INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença infecciosa, predominantemente pulmonar, causada pelo Mycobacterium tuber­culosis mas pode acometer outros tecidos e órgãos. Por ser de transmissão aérea o M. tuberculosis é facilmente disseminado em aglomeração de pessoas. O doente com tuberculose das vias respiratórias (pulmonar ou laríngea) expele os microrganismos em forma de aerossóis principalmente através da tosse. O portador bacilífero é a principal fonte de infecção, exigindo que, para o controle da doença, esses indivíduos sejam diagnosticados e tratados precocemente.⁽¹⁾

Diagnosticar e tratar a tuberculose pulmonar bacilífera são importantes ações para o controle da doença, mas isto não tem sido atingido plenamente nos países que concentram o maior número de casos devido às fragilidades dos sistemas de saúde. Estima-se que, mundialmente, há 2 a 3 bilhões de infectados e, desses, 5%-15% vão desenvolver a tuberculose durante a vida.⁽²⁾ Nos imunossuprimidos, como as pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), a probabilidade de adoecimento aumenta 8% a 10% ao ano.^(3,4)

A tuberculose pulmonar é curável na maioria dos casos, mas ainda persiste como um grave problema de saúde global, principalmente para os grupos mais vulneráveis. No Brasil, esses grupos são as populações indígenas, as pessoas em situação de rua, as pessoas privadas de liberdade pelas precárias condições de vida e os infectados pelo HIV.^(4-6) O risco de adoecimento e a mortalidade por tuberculose pulmonar nas populações carcerárias é maior que na população geral, principalmente quando associada com o HIV.^(3,4,6)

O diagnóstico laboratorial da tuberculose é realizado comumente pela baciloscopia direta, pela cultura e, na última década, vêm se destacando os testes moleculares rápidos automatizados. Entretanto, muitos casos são diagnosticados apenas por critérios clínicos sem confirmação bacteriológica. Esse tipo de triagem, por ser de baixa especificidade e sensibilidade, pode induzir a diagnósticos falso-positivos e consequente tratamento indevido, ou falso-negativos, levando à evolução de quadros mais graves por falta do tratamento.^(2,7)

No Brasil, desde 2013, o Ministério da Saúde (MS), pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, vem implantando, em várias regiões, um teste molecular rápido (TMR), o Xpert®MTB/RIF, para detecção do M. tuberculosis e resistência à rifampicina. No entanto, os laboratórios de saúde pública, em sua grande maioria, são estruturalmente inadequados para a implantação de metodologias mais complexas e onerosas.^(8,9) Portanto, apesar da grande importância da detecção de casos de tuberculose, ainda não existe uma ferramenta totalmente eficaz.⁽¹⁰⁾

Assim, nosso objetivo foi avaliar um procedimento de fácil execução e baixo custo para incrementar o rendimento da baciloscopia direta convencional no diagnóstico da tuberculose pulmonar em pessoas privadas de liberdade, sem riscos de contaminação para os profissionais de laboratório.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, prospectivo, para avaliação da acurácia da baciloscopia em amostras de escarro processado em comparação com três métodos usuais de diagnóstico da tuberculose pulmonar. Foi selecionada uma amostra não probabilística, por conveniência, de escarros de sintomáticos respiratórios. As amostras foram provenientes do Laboratório Municipal de Saúde Pública da Prefeitura da Cidade do Recife, Pernambuco, Brasil, obtidas de pessoas privadas de liberdade das unidades prisio­nais situadas na Região Metropolitana do Recife, no período de julho/2015 a março/2016.

No Laboratório Municipal de Saúde Pública, as amostras foram analisadas pelo teste molecular rápido no sistema Xpert®MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, USA) de acordo com o protocolo do fabricante e preconizado pelo Ministério da Saúde^(8,9) e em seguida processadas para cultura pelo método Ogawa-Kudoh (O-K).(10) Os recipientes com o restante das amostras de escarro foram encaminhados ao Instituto Aggeu Magalhães (IAM), Fiocruz, PE, para pesquisa de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente) pela bacilos­copia direta convencional conforme procedimentos usuais⁽¹¹⁾ e baciloscopia no escarro processado.⁽¹²⁾ A sequência dos procedimentos realizados com as amostras está sumarizada no fluxograma (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma adotado para as análises das amostras de escarro para diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas privadas de liberdade.

 

Baciloscopia no escarro processado

 

O procedimento foi realizado como descrito.⁽¹²⁾ Em resumo, adicionou-se hipoclorito comercial de 2,0 a 2,5% em um volume correspondente a duas vezes o volume da amostra de escarro restante no coletor (mínimo de 1 mL). O recipiente foi completamente rosqueado e agitado vigoro­samente e deixado em repouso por no mínimo 10 minutos à temperatura ambiente para inativação do M. tuberculosis e outras bactérias contaminantes e diminuir o risco de formação de aerossóis. Em seguida, o material foi transferido para um tubo tipo Falcon de 15mL com tampa rosqueável e novamente homogeneizado. Após repouso por 12 a 18 horas, o sobrenadante foi desprezado e o sedimento utilizado para confecção do esfregaço. Para isso, o tubo foi invertido sobre a lâmina até completo escoamento do sedimento, que foi em seguida espalhado pela superfície da lâmina usando-se a própria boca do tubo. Após secagem do esfregaço à temperatura ambiente e fixação em chama direta realizou-se a coloração de Ziehl-Neelsen⁽¹¹⁾ com redução do tempo de coloração com a fucsina fenicada para três minutos.⁽¹²⁾ A leitura das lâminas foi realizada em microscópio ótico com objetiva de imersão considerando resultados negativos quando nenhum BAAR era encontrado em 100 campos e positivos quando encontrados > 1-9 BAAR, em 100 campos.^(2,7,11)

 

Análise estatística

Os resultados foram introduzidos num banco de dados construído no programa SPSS 20.0 for Windows. Foi calculada a acurácia (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão) da metodologia em estudo pelo programa Open Epi(13) e pelo próprio SPSS. Foram considerados padrão-ouro a cultura e o teste molecular rápido.

 

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fiocruz PE (CAAE-0022.0.095.000-11) e teve a anuência da Secretaria Municipal de Saúde de Recife, PE.

 

RESULTADOS

 

Foram analisadas 436 amostras de escarro para avaliar a acurácia da baciloscopia em escarro processado pelo tratamento químico com hipoclorito comercial e sedimentação espontânea, em comparação com a baciloscopia convencional, a cultura e o teste molecular rápido.

O teste molecular rápido foi positivo em 18,6% (81/436), na cultura houve crescimento de M. tuberculosis em 16,3% (71/436) e sete (1,6%) revelaram-se contaminadas, a baciloscopia convencional foi positiva em apenas 12,6% (55/436) e a do escarro processado foi positiva em 16,3% (71/436) das amostras. Não foi observada resistência à rifampicina nas amostras positivas para M. tuberculosis pelo teste molecular rápido no sistema Xpert®MTB/RIF.

A baciloscopia convencional identificou BAAR em 50 das 71 amostras positivas por cultura (considerados verdadeiros positivos) e a do escarro processado em 62 das 71, o que corresponde a uma sensibilidade de 87% (62/71) e significa um incremento de 24% na positividade em comparação com a baciloscopia convencional (Tabela 1).

A baciloscopia do escarro processado foi positiva em mais cinco amostras que foram negativas na baciloscopia convencional e na cultura, totalizando 67 amostras positivas, que corresponde à sensibilidade de 94% (67/71) e um incremento de 29%.

Na comparação do desempenho dos métodos avaliados em relação às 71 culturas positivas (verdadeiros positivos), a sensibilidade da baciloscopia direta convencional foi de 70%, da baciloscopia do escarro processado 87% e do teste molecular rápido 89% (Tabela 1).

Tendo como padrão-ouro o teste molecular rápido, que é a técnica usada na rotina do Laboratório Municipal de Saúde Pública, na comparação com os demais métodos avaliados, a sensibilidade da baciloscopia direta foi 65%, da baciloscopia do escarro processado foi de 84% e da cultura também de 84% (Tabela 1).

A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão entre os métodos com intervalo de confiança de 95% são mostrados na Tabela 1.

Nas análises de acurácia dos quatro métodos, todos os resultados foram estatisticamente significantes, comprovando que não foram aleatoriamente positivos ou negativos.

A sensibilidade, especificidade e concordância entre os testes foram satisfatórias.

DISCUSSÃO

 

A tuberculose pulmonar atinge prioritariamente as pessoas em precárias condições socioeconômicas e, entre os grupos com maior vulnerabilidade, as pessoas privadas de liberdade possuem maiores chances de adoe­cimento.(5,6) A grande magnitude da doença nessa população está ligada ao precário estado nutricional dos indivíduos, consumo de drogas (permitidas e ilícitas), doenças associadas como o HIV/AIDS e a assistência à saúde inexistente ou ineficiente.⁽³⁾

As condições desfavoráveis do ambiente prisional (celas com espaços insuficientes, superlotadas, sem iluminação natural e ventilação inadequada) potencializam a transmissão e agravamento da doença. Adicional­mente, o abandono do tratamento entre os prisioneiros é mais frequente que na população livre, o que favorece o aparecimento de cepas de M. tuberculosis resistentes aos fármacos.^(3-6)

Para diminuir a transmissão da doença em prisioneiros, o Ministério da Saúde recomenda a implantação de ações para diagnóstico e tratamento de tuberculose nos presídios em todo território nacional, inclusive na admissão. A maioria das unidades prisionais brasileiras encaminha as amostras biológicas para diagnóstico nos laboratórios do Sistema Único de Saúde (SUS).⁽⁷⁾

A demora em diagnosticar e tratar o doente favorece a disseminação do M. tuberculosis entre os encarcerados, trabalhadores dos presídios e familiares em visita. A diminuição da morbimortalidade por tuberculose pulmonar tanto na população geral como nos encarcerados depende do diagnóstico e tratamento precoces para diminuir a transmissão aérea do bacilo entre os contatos/comunicantes.⁽⁵⁾

Para atender à necessidade de uma técnica de fácil execução e de baixo custo e sem risco de acarretar contaminação para os profissionais de laboratório, avaliamos neste trabalho um procedimento previamente desenvolvido para incrementar o rendimento da baciloscopia direta convencional.^(12,14-16)

As amostras utilizadas foram provenientes de uma população de pessoas privadas de liberdade prioritaria­mente atingida pela tuberculose e que se enquadra entre os grupos de maior vulnerabilidade pelas precárias condições socioeconômicas e sanitárias, com maior chance de adoe­cimento.^(5,6)

Entre os métodos laboratoriais para o diagnóstico da tuberculose pulmonar, a cultura é o padrão-ouro para avaliação da acurácia de outros métodos.⁽²⁾ Entretanto, é uma técnica laboriosa e, por concentrar os microrganismos, exige estrutura laboratorial complexa e maior nível de biossegu­rança.^(11,16) Em adição, a liberação do resultado pode demorar até oito a doze semanas, sendo inadequado para triagem de casos.⁽⁷⁾

O teste molecular rápido, apesar do excelente desempenho, rapidez no diagnóstico e identificar a resistência à rifampicina,⁽⁸⁾ exige laboratórios mais estruturados, com maior aporte financeiro para aquisição de equipamentos e insumos importados. Isso pode inviabilizar a sua implantação em regiões de difícil acesso e com baixo poder econômico. Portanto, no Brasil, na maioria dos laboratórios do SUS, a baciloscopia direta convencional permanece como única opção para diagnóstico da tuberculose pulmonar.⁽⁷⁾

Em uma amostra de 436 escarros provenientes de prisioneiros na cidade do Recife foi avaliada a acurácia da baciloscopia em escarro processado por tratamento químico com hipoclorito comercial e sedimentação espontânea em comparação com os testes usualmente empregados no Brasil para diagnóstico da tuberculose pulmonar.

Considerando a cultura como padrão-ouro, a sensibilidade da baciloscopia convencional foi de 70%, na bacilos­copia do escarro processado de 87% e no teste molecular rápido de 89% (Tabela 1). Analisando-se o desempenho dos três métodos em comparação com a cultura (padrão-ouro), verificou-se que, em 30% (21/71) das amostras positivas na cultura, a baciloscopia direta foi falso-negativa, enquanto que pela baciloscopia do escarro processado o percentual de positividade foi 13%, ou seja, um incremento de 24%.

A baciloscopia do escarro processado usando um produto facilmente encontrado e de baixo custo, apesar de retardar a liberação do resultado em um dia quando comparado à baciloscopia direta convencional, minimiza os riscos de contaminação dos profissionais de laboratório por invia­bilizar os microrganismos presentes na amostra biológica.^(17-19) Além disso, a baciloscopia do escarro processado proporcionou importante incremento, aumentando 29% na positividade das amostras (67/71) em comparação com a baciloscopia convencional.

Pode-se conjeturar que, se as análises forem realizadas logo após a coleta das amostras, antes de outras manipulações dos escarros, a detecção de casos positivos pela baciloscopia no escarro processado poderia ser mais alta.

 

CONCLUSÕES

 

Assim, conclui-se que o processamento das amostras de escarro com hipoclorito e sedimentação espontânea, além de preservar as vantagens, aumenta a sensibilidade da baciloscopia convencional. Portanto, a implementação da baciloscopia no escarro processado em locais de acesso limitado e com poucos recursos financeiros poderá aumentar a identificação de casos de tuberculose pulmonar, entre os grupos mais vulneráveis.

 

Abstract

Objective: To evaluate an easy and low-cost procedure to improve the diagnosis of tuberculosis among inmates devoid of risk of contamination for laboratory professionals. Methods: Sputum samples from inmates were analyzed after treatment with sodium hypochlorite and spontaneous sedimentation compared to direct conventional smear microscopy, culture and the rapid molecular test by the Xpert®MTB/RIF system. The Open Epi and SPSS programs were employed for the statistical analyzes. Results: Of 436 sputum samples from inmates 71 were culture positive (true positives). Out of these 50 were positive by the conventional direct microscopy and 67 by the processed sputum microscopy technique what corresponds to 29% increase in positivity compared to the conventional microscopy. Conclusion: The procedure evaluated maintains the advantages and increases the sensitivity of the conventional direct microscopy. The implementation of this procedure among vulnerable group of persons with limited access and resources could increase the identification of pulmonary tuberculosis cases.

 

Keywords

Tuberculosis; Sputum; Mycobacterium tuberculosis; Diagnosis; Prisoners

 

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência

José Luiz de Oliveira Magalhães

Instituto Aggeu Magalhães (IAM) – Fiocruz PE

Departamento de Microbiologia Campus da UFPE

 Av. Moraes Rego s/n, Cidade Universitária

50740-465 – Recife – PE, Brasil