Prevalência de infecção urinária em um laboratório de análises clínicas da cidade de Jaraguá do Sul, SC, no ano de 2017
Prevalence of urinary infection in a clinical analysis laboratory of Jaraguá do Sul city, SC, in the year 2017
Ariane Dhoyce Machado1
Daniele Cristina Naumann1
Magda Helena Soratto Heitich Ferrazza2
Adrielli Tenfen3
Bárbara Yasmin Guevohlanian-Silva4
Karla Weber5
1Formanda do curso de Farmácia. Universidade Sociedade Educacional de Santa Catarina (UniSociesc). Blumenau-SC, Brasil.
2Mestre em Saúde e Meio Ambiente pela Universidade para Vida (Univille). São Bento do Sul-SC, Brasil.
3Doutora em Ciências Farmacêuticas pela Universidade do Vale do Itajaí (Univali). Itajaí-SC, Brasil.
4Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). São Paulo-SP, Brasil.
5Doutora em Física pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Curitiba-PR, Brasil.
Instituição: Instituto Ânima Sociesc de Inovação (Sociesc). Blumenau-SC, Brasil.
Recebido em 27/01/2019
Artigo aprovado em 08/08/2019
DOI: 10.21877/2448-3877.201900821
INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das patologias mais prevalentes em todas as faixas etárias, acometendo homens e mulheres. É caracterizada pela invasão e multiplicação de microrganismos na mucosa do trato urinário, podendo causar infecções nas vias ascendente, hematogênica e linfática.(1)
É uma das patologias que mais causam sepse em pacientes hospitalizados, e tem maior prevalência em mulheres, sendo considerada como um diagnóstico que engloba inúmeras condições clínicas como uretrite, cistite, pielonefrite, prostatíte, abcesso renal e perirrenal, bacteriúria assintomática entre outros.(2)
Os sinais e sintomas relacionados a ITU são poliúria, disúria, urgência para urinar, alteração na cor e no aspecto da urina e odor forte, podendo ter ocorrência de dor abdominal e febre. A ITU poder ser classificada como sintomática ou assintomática, ou seja, presença ou ausência dos sintomas.(3)
A ITU pode ser ainda classificada como baixa ou alta, sendo a baixa diagnosticada como cistite ou uretrite, podendo afetar o trato superior e inferior. A ITU alta ou superior também é diagnosticada como pielonefrite geralmente acompanhada de febre, dor lombar uni ou bilateral.(3)
A prevalência e a etiologia das ITUs dependem de vários fatores como: distribuição geográfica, idade, sexo, comorbidades, dentre outras.(4) Na ITU, a maioria dos episódios é causada por enterobactérias como a Escherichia coli (E. coli), Klebsiella sp., Enterobacter sp., Citrobacter sp., Proteus sp., Serratia sp., entre outros, sendo a mais prevalente a E. coli, ocorrendo em até 90% dos casos.(5)
O sexo feminino é mais vulnerável quando comparado com o sexo masculino, devido à anatomia da uretra ser mais curta e da proximidade da genitália com o ânus, tendo como sua principal via de contaminação a via ascendente. Na fase adulta, a probabilidade de a mulher desenvolver ITU é cinquenta vezes maior quando comparada aos homens.(6)
Em termos de saúde pública, a resistência aos antibióticos representa um risco humano que compromete o orçamento do sistema de saúde público e/ou privado, além de intensificar o aumento de casos de infecções hospitalares.(7) A resistência bacteriana é causada por mutação e recombinação de genes. Outra consequência é a falta de opções de antimicrobianos para serem utilizados em tratamentos para casos mais graves, necessitando-se cada vez mais de antibióticos de última geração; porém, o processo de descobrimento de novos antimicrobianos é mais lento quando comparado ao número de resistências bacterianas.(8,9)
As taxas de resistência bacteriana têm grande variabilidade e dependência quanto ao consumo de antimicrobianos, e isto se dá pelo uso errôneo e abusivo de antibióticos, representando preocupação crescente, principalmente em relação à E.coli, agente responsável pela grande maioria de ITU. Visto isso, esse trabalho teve como objetivo avaliar a prevalência de ITU e de bactérias resistentes, assim como destacar a importância do correto diagnóstico e o tratamento adequado.(10)
Material e Métodos
O presente estudo foi uma análise retrospectiva de pacientes atendidos em 2017 no LAC-Santa Helena, localizado no município de Jaraguá do Sul-SC. Os dados foram coletados do Sistema LabClinic e exportados para uma planilha Microsoft Excel 2018 para posterior análise. O laboratório realiza exames pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e particular, sendo assim apenas de origem comunitária.
Os resultados de exames de parcial de urina, urocultura e antibiograma de ambos os sexos do ano de 2017 foram retirados da base dados. As informações coletadas foram sexo, idade e os resultados dos exames dos pacientes sugestivos de ITU. Foi realizada análise descritiva dos dados apresentando frequências absolutas e relativas, acompanhadas de intervalo de confiança de 95% para as variáveis qualitativas, levando-se em consideração os valores da prevalência de pacientes com ITU e a distribuição de indivíduos de acordo com o sexo; para a idade realizou-se média e desvio padrão.
As variáveis categóricas foram analisadas pelos testes exato de Fisher ou c2. O nível de significância estabelecido foi de p<0,05. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software padrão (GraphPad Prism, v8.0 para Mac).
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Associação Educacional Luterana Bom Jesus (IELUSC) sob o número 99516718.0.0000.5365, respeitando as condutas éticas para pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/2012.
Resultados
O laboratório de Análises Clínicas (LAC) Santa Helena realizou, no ano de 2017, 3.232 parciais de urina com urocultura e antibiograma, conforme apresentado na Tabela 1. Dentre os exames realizados, 519 (16%) apresentaram ITU, e, destes, 458 eram de mulheres (88,2%) e 61 de homens (11,8%). Estas infecções acometeram pacientes com faixa etária entre 19 e 59 anos, sendo que a idade média foi de 36 anos (± 21,7).
Dentre todos os pacientes analisados com presença de ITU, 324 (62,4%) apresentaram E. coli, seguido de Proteus sp. (17,3%), Klebsiella sp. (10,4%), Estafilococos sp. (8,9%) e Pseudomonas sp. (1%). Através do estudo também foi possível avaliar que as mulheres com idade entre 19 e 59 anos apresentaram maior prevalência (52%).
Ao se avaliar a presença de piócitos, nota-se que existe uma forte correlação (p<0,001) dos pacientes que apresentaram ITU com a presença de piócitos acima de 100 por campo, independente do sexo conforme Tabela 2.
Analisando somente a E. coli, causadora mais comum de ITU, a resistência foi maior para ampicilina (41,9%), ácido nalidíxico (30,2%) e sulfametoxazol/trimetoprima (25%) conforme representado na Tabela 3. Nos exames analisados foram testados vinte antibióticos: ampicilina, ácido nalidíxico, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalexina, cefalotina, cefaclor, ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina, norfloxacino, nitrofurantoína, sulfametoxazol/ trimetoprima, ácido pipemídico, tetraciclina, cefepime, fosfomicina, eritromicina, oxaciclina, vancomicina e penicilina, considerando que os antibióticos, eritromicina, oxaciclina, vancomicina e penicilina foram testados apenas para bactérias gram-positivas.
Discussão
O diagnóstico da ITU é estabelecido por meio de bases clínicas e laboratoriais. Tratando-se de anamnese, deve-se correlacionar a sintomatologia do paciente, frequência ao urinar, a característica do jato urinário e a atividade sexual. As análises laboratoriais incluem técnicas qualitativas (parcial de urina) e quantitativas (urocultura).(10,11)
O processo para o diagnóstico da infecção urinária começa com a coleta do material biológico (urina), sendo de preferência a amostra do jato médio, desprezando-se o primeiro jato para eliminar os possíveis contaminantes presentes na uretra e no introito vaginal.(12)
No diagnóstico para ITU podem-se encontrar resultados falso-negativos, como, por exemplo, coleta realizada em estágio inicial da infecção, e ainda o uso de antibioticoterapia pelo paciente antes de realizar a coleta de urina, ou, em menor proporção, o uso de antissépticos para higiene local. Neste sentido, observa-se a importância da coleta adequada do material antes de iniciar qualquer tratamento, pois, além de mascarar o resultado, torna-se mais evidente a resistência bacteriana.(10)
A urocultura é um exame considerado como padrão ouro para diagnóstico da infecção urinária. É um método importante, pois identifica e quantifica bactérias causadoras da infecção, possibilitando o isolamento do agente etiológico e o posterior estudo da sensibilidade dos antimicrobianos através do antibiograma.(13)
O teste de antimicrobianos ou antibiograma é considerado uma das provas mais importantes para tratamento para ITU, sendo um método prático e de fácil execução em um laboratório de microbiologia. Atualmente, existe grande diversidade de antimicrobianos no mercado, tornando-se essencial a avaliação destes medicamentos frente ao patógeno causador de ITU, atuando assim de forma preventiva ao fracasso terapêutico e possível resistência bacteriana.(10,14)
Piócitos ou leucócitos (piúria) são achados comuns no exame de urina e sugestivos de ITU, embora não esteja relacionado diretamente, pois podem estar presentes em diversas situações como febre, lesão, irritação, entre outros fatores e processos inflamatórios. Dentre todos os achados demonstrados em um exame simples de urina, a piúria é o mais sugestivo de ITU, uma vez que valores acima de cinco piócitos por campo são indicativos de infecção.(15) Observou-se que a relação de piócito com ITU nos pacientes analisados no LAC-Santa Helena no ano de 2017 é significativa quando comparados piócitos acima de 100 por campo com as uroculturas positivas, porém, em relação aos piócitos de um a 100 por campo não se obteve nenhuma relação com as uroculturas positivas. Sendo assim, a presença de campos com 100 ou mais piócitos observados apresentaram infecção do trato urinário. De acordo com Silva et al.,(11) na maioria dos episódios de ITU se fazem presentes campos repletos de piócitos.
Neste estudo evidenciou-se que as mulheres são mais vulneráveis em relação aos homens. Entre as 519 (16%) uroculturas positivas, 458 eram de mulheres (88,2%) e 61 de homens (11,8%), e a faixa etária que prevaleceu foi entre 19 e 59 anos. As mulheres são mais susceptíveis a desenvolver ITU quando comparadas com o sexo masculino, devido à uretra ser menor que 5 cm de comprimento e também da proximidade da genitália com o ânus. Essas condições refletem a taxa de infecção no trato urinário feminino oito vezes maior do que nos homens, considerando que 20% a 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU durante a vida.(16) Também se observou que a faixa etária que prevaleceu foi a que está correlacionada com o período reprodutivo da mulher e, consequentemente, à vida sexual ativa. Alguns fatores contribuem para o desenvolvimento de ITU, tais como: a higiene, atividade sexual, a anatomia pélvica, o estado hormonal e imunológico, gel espermicida e o diafragma.(17,18)
Dentre as análises, o patógeno mais prevalente foi a E. coli, bactéria que pertence à família Enterobacteriaceae. Originária da microbiota intestinal, ela adere e coloniza-se através das fímbrias e adesinas, dificultando sua eliminação através do fluxo urinário.(19) Dentre as uroculturas positivas da faixa etária dos 19 a 59 anos (286 pacientes – 55,1%), 270 (52,0%) eram do sexo feminino e 188 (65,7%) eram positivas para E. coli.
Os antibióticos ou antimicrobianos são substâncias químicas, sintéticas ou naturais, com a finalidade de impedir a replicação de bactérias e destruí-las, dessa forma utilizada para prevenir ou tratar de infecções bacterianas.(20) De acordo com Guimaraes et al.,(21) entre os anos 1940 e 1960 diversos antibióticos foram descobertos através de produtos naturais, sendo especialmente eficazes para as bactérias Gram-positivas. Em seguida, entre os anos 1960 e 1980 introduziram-se na indústria os antibióticos semissintéticos, ou seja, análogos dos naturais já introduzidos, porém agora eficazes tanto aos Gram-positivos quanto aos Gram-negativos.
A resistência bacteriana refere-se a microrganismos não inibidos pelos antimicrobianos ou quando estes apresentam mecanismos de resistência específicos para determinado antimicrobiano.(10) O uso clínico dos antimicrobianos evidenciou a capacidade destes microrganismos tornarem-se resistentes, sendo que esta resistência pode ser transmitida por fatores genéticos, como mutações, e variam de acordo com a condição do paciente, como faixa etária, histórico de ITU e o uso indiscriminado destes antimicrobianos.(22)
Atualmente, há um aumento preocupante ao uso destes antimicrobianos em surgimento da resistência, particularmente para bactérias Gram-negativas, como a E. coli, agente causador em diversos estudos já realizados. Dessa forma, ocorre a escassez de alternativas terapêuticas e, em alguns casos, indisponibilidade de terapêutica eficaz, havendo com isso necessidade e relevância de desenvolvimento de novos antimicrobianos.(22)
A bactéria prevalente neste estudo, E. coli, demonstrou-se com maior resistência à ampicilina (41,9%), ácido nalidíxico (30,2%) e à sulfametoxazol/trimetoprima (25%). A ampicilina apresentou-se neste estudo como o antibiótico mais resistente para a E. coli, assim como para todas as outras bactérias encontradas com 48,5%. A ampicilina é amplamente utilizada para infecções do trato urinário, sendo de escolha atualmente devido à sua acessibilidade e baixo custo. A resistência se dá através de mecanismos de impermeabilidade e produção de b-lactamases que inativam o antimicrobiano, rompendo assim seu anel b-lactâmico; por isso, atualmente utiliza-se a ampicilina em conjunto a inibidor de b-lactamases, dessa forma combatendo microrganismos ampicilina-resistentes.(23)
O ácido nalidíxico apresentou-se como o segundo antibiótico mais resistente com 30,2% de resistência. Considerada a primeira quinolona desenvolvida para utilização clínica, inclusa no mercado em 1962, possui maior ação sobre bactérias Gram-negativas, sendo de grande utilização para ITU. O desenvolvimento da resistência bacteriana refere-se não especificamente às quinolonas e sim, com mais frequência, ao ácido nalidíxico; todavia, estas podem ser adquiridas através de mutações cromossômicas em genes, menor acumulação do fármaco na célula ou ainda aquisição de genes resistentes especialmente às quinolonas e transferidos por plasmídeos. Atualmente, com modificações estruturais pode-se notar que existem fórmulas mais ativas ao combate de bactérias Gram-negativas, as fluorquinolonas; dessa forma, o ácido nalidíxico não se torna mais a segunda opção para casos de ITU.(24)
A sulfametoxazol/trimetoprima apresentou-se nesse estudo como o terceiro antibiótico mais resistente em relação à E. coli com (25%) de resistência quando comparado com os outros 15 antibióticos testados.
As sulfonamidas agem por inibição da síntese dos ácidos nucleicos, impedindo a multiplicação bacteriana, seu mecanismo de ação ocorre pela inibição competitiva da utilização do ácido p-aminobenzoico (PABA). O uso da sulfonamidas mais a trimetoprima resulta em inibições das etapas metabólicas e possíveis sinergismos antibacterianos.(16)
Em 1999, a Infectious Diseases Society of América – IDSA (Sociedade Americana das Doenças Infeciosas) publicou uma diretriz onde se recomendava o uso da sulfametoxazol/trimetoprima como a primeira linha de fármacos para tratamento da cistite aguda. Porém, com o aumento das resistências alguns médicos só consideram este fármaco de primeira escolha para mulheres sem riscos subjacentes como diabetes e idade avançada.(25) Comparando os resultados da sulfametoxazol/trimetoprima do estudo realizado com o autor Ferreira et al.(26) observou-se que, em 2017, já se confirmavam os resultados sobre a resistência a sulfametoxazol/trimetoprima.
Em um estudo realizado na cidade de Bauru, SP, no período de outubro de 2010 a outubro de 2015, pesquisou-se através de históricos no Laboratório de Microbiologia do Instituto Lauro de Souza Lima, onde foram analisadas 605 uroculturas de todas as idades e gêneros, sendo que 24,2% apresentaram resultado positivo para ITU; destes, 73,3% foram pacientes do sexo feminino e a bactéria mais isolada foi a E. coli, apresentando maior resistência à penicilina G, quinolonas e trimetoprim-sulfamatoxazol.(27)
Em 2008, no Pará, realizou-se um estudo transversal de prevalência através do Laboratório de Microbiologia do Hospital Municipal de Santarém; foram pesquisadas as uroculturas realizadas no período de janeiro a junho. As infecções do trato urinário ocorreram principalmente pela E. coli tanto na comunidade como no ambiente hospitalar, afetando pessoas de todas as idades e sexos, sendo mais prevalente nas mulheres. O estudo evidencia que as enterobactérias E. coli e Klebsiella sp. são as duas principais bactérias causadoras de ITU adquirida na comunidade estudada, sendo a E. coli o maior patógeno das vias urinárias.(28)
A ITU é considerada a segunda infecção mais comum que afeta o ser humano e é um grande desafio, pois a resistência bacteriana vem se tornando frequente apresentando uma alta taxa de resistência aos antimicrobianos e consequentemente um alto custo ao sistema público e privado. Nota-se que os exames laboratoriais são de grande importância, pois é por meio deles que se identifica a bactéria e se mede a susceptibilidade ou resistência aos antibióticos. Porém, devido à demora no resultado da urocultura e antibiograma, que varia de dois a três dias, as solicitações dos exames muitas vezes não são realizadas e acabam sendo receitados antibióticos de amplo espectro para tratar a infecção, com isso a utilização imprópria desses antibióticos contribuem para a resistência bacteriana. Considera-se que os exames laboratoriais são essenciais para o correto tratamento da ITU, evitando o uso inadequado de antibióticos e consequentemente um grande fator para a resistência.
Conclusão
A partir dos resultados obtidos neste estudo, foi possível identificar o perfil dos pacientes que mais são acometidos por ITU, detectar os agentes causadores e assim avaliar o perfil de resistência a antimicrobianos.
Dos resultados positivos para ITU, a bactéria prevalente foi E.coli (62,4%), sendo pertencentes em maioria ao sexo feminino (88,2%) e a faixa etária mais acometida foi entre 19 a 59 anos. Esses dados são explicados pelos fatores de virulência da E. coli e pelas condições fisiológicas no sexo feminino.
Os antimicrobianos que se demonstraram resistentes a E. coli foram ampicilina (41,9%), ácido nalidíxico (30,2%) e a sulfametoxazol/trimetoprima (25%). A resistência bacteriana é considerada um problema de saúde pública mundial e que deve ser abordado com mais frequência. Vale ressaltar que a realização de exames laboratoriais é essencial para um diagnóstico correto e posterior terapia eficaz, desse modo diminuindo o número de falhas terapêuticas e a resistência bacteriana.
O tratamento para ITU em sua grande maioria é empírico, o que contribui para o desenvolvimento de resistência aos principais patógenos e seus antimicrobianos mais utilizados. Por isso, se faz cada vez mais necessária a realização de estudos com variação em diversas regiões sobre a resistência bacteriana e estudos sobre conscientização deste problema mundial.
Abstract
Objective: To evaluate the prevalence of urinary infection in the Santa Helena Clinical Analysis Laboratory (LAC) in the city of Jaraguá do Sul in 2017. Methods: Statistical and retrospective analysis of data from patients who underwent urine partial examination, uroculture and antibiogram in the year 2017. Results: 3.232 exams of partial urine, uroculture and antibiogram were performed in LAC-Santa Helena in 2017. The patients had ages ranging from 0 to 96 years with mean age of 36 years. It was concluded that 16% of the patients had positive results for urinary tract infection. In addition, it was observed that was the prevalent bacterium E. coli, affecting 62.4% of patients and urinary tract infection (UTI) affects mainly women (88.2%) with ages ranging from 19 to 59 years (52,0%). Among the antibiotics tested, ampicillin (41.9%), nalidixic acid (30.2%) and sulfamethoxazole / trimethoprim (25%) were more resistant to E.coli, and for all the bacteria found in the study ampicillin was the most resistant with 48.5%. Conclusion: Urinary tract infection (UTI) is a common pathology and is considered the second most common infection that affects humans and requires care in order to avoid a significant increase in bacterial resistance. It can be noticed that off all patients the women are more affected by UTI, being E. coli the most prevalent pathogen in these infections.
Keywords
Escherichia coli; prevalence; drug resistance
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